患者宋丽慧,女性,61岁,退休工人。辽宁大连市人,主因诊断系统性红斑狼疮11年,咳嗽、不能平卧3天于2006年11月5日入院。 患者系统性红斑狼疮病史11年,经激素、中药等治疗后病情好转。近一年停用所有药物,病情相对平稳。3天前感冒后出现咳嗽,不能平卧,端坐呼吸,口唇紫绀,双下肢水肿,为求进一步治疗入住我院。入院后查体,体温37.8℃,脉搏120次/分,呼吸30次/分,血压14.6/8.0kpa,发育正常,营养稍差,焦虑不安,端坐呼吸,呈急性病容,面部陈旧性红斑变成黑褐色色素沉着,四肢末梢皮肤紫暗,苔白厚腻,颈静脉充盈,呼吸增快,听诊心律整齐,心率120次/分,心尖区第一心间减弱,舒张期奔马律,肺动脉区第二音增强,两肺底可闻及细湿罗音及少许散在哮鸣音,腹部稍膨隆,上腹区(剑突下)及肝区压痛,肝于右肋下2厘米,剑突下1厘米,腹部叩诊有移动性浊音,双下肢水肿。实验室检查:血白细胞12.4×109/L,中性0.80,血沉32mm/h,尿蛋白++,镜检红细胞1~2个/高倍视野,透明管型1~2个/高倍视野。 中医诊断:心痹。辨证:水肿(阳虚水泛、凌心犯肺)。 西医诊断:系统性红斑狼疮、上呼吸道感染、急性左心衰竭。 治疗:1)中药汤剂以苏子降气汤加减。 2)立即吸氧,并予强心利尿抗菌消炎类西药。 治疗2天后,病人咳嗽明显减轻,口唇紫绀消失,呼吸平稳,夜间可平卧休息,尿量增加,下肢水肿减轻,继续上法治疗。入院第30天查白细胞8.0×109/L,中性粒细胞0.75,尿蛋白++,无红细胞,血沉22mm/h,呼吸均匀,无咳嗽,夜间可平卧休息,下肢水肿消失,病情基本稳定,出院回家继用利水消肿益肾类中药治疗。半年后复查血沉正常、尿蛋白转阴。继续复药约1年后停药,随访至今无复发。
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