肺(间质)纤维化是世界性难治病,预后极差,且目前缺乏有效治疗方法。要想治理好肺纤维化临床要处理好“七大关系”。
一、 标准化与个体化——和而不同,目的为先
以糖皮质激素使用为例,虽然有“推荐治疗方案”,但临床上也不应过于拘泥所谓“标准化”。比如皮质激素应用后病情仍进展,则应迅速撤除,而不能固守“疗程”。同样,若病情稳定无明显的活动性,甚至不一定采用糖皮质激素治疗。ILD实际上是一组临床综合征,虽然其临床表现、X线改变及肺功能的损害具有类似的特点,但它的病因诸多,病机、自然演变过程、治疗方法及预后均有不同。因而不存在“标准”、“统一”的治疗方案。必须考虑具体病例、时机和具体用药的不同选择。真正的最优化应是个体化,个体化是最优化的表现形式,是现代医学的发展方向。
二、病因治疗与对症治疗——相辅相成,分清主次
明确、单一的致病因素,病因治疗是根本的。而因果关系的简单化是目前临床存在的一个问题。本病更是有多因、远因逐步积累的情况,驱除病因是困难甚至是不可能的。因而,对ILD的支持治疗、对症治疗是十分重要的。在目前临床难以治愈的情况下,辅助性治疗措施不仅可以提高患者的生活质量,同样有助于控制和防止病情进展。临床在处理病因治疗与对症治疗的关系时,应遵循急则治标,缓则治本的原则。比如正确的氧疗、合理的抗生素使用等。
三、中医治疗与西医治疗——有机合用,适时选择
中医的优势首先在于个体化的问题,实际上就是中医辨证论治的思想体现。其次是对于某些激素、免疫抑制剂不敏感的患者,使用中药治疗往往能起到较好的临床效果;西医的优势则在于,大多数早期发现的患者(肺泡炎),及时使用激素可使病变逆转为正常。而某些急性型病例,适时的激素冲击疗法可以使病情得到缓解。目前临床上存在着一种误区,认为西医没有办法治再找中医试试,或是急性期用西药,缓解期用中药。中医、西医互有短长,对于本病的认识和治疗各有优势,两者是相辅相成的。如果在治疗的过程中将中药和西药有机地结合使用,对于延缓病情进展、改善症状具有积极的意义。
四、辨证治疗与辨病治疗——病证结合,辨证优先
如多发性肺炎型患者,可以清肺化痰为主要治法。孤立性肺炎型患者,可在清肺化痰的基础上酌加软坚散结药。弥漫性间质性肺炎型患者,则应以益气润肺为主等等。辨证是侧重于疾病某阶段机体机能状态及其所处环境差异的整体认识;而辨病则基于对疾病病理变化的认识。两者同样是相辅相成的。在有显症可辨时,以辨证为先;如果临床表现无特异性,则以辨病为宜。即有症辨证,无症辨病,辨病基础上也应结合辨证。如发现患者肺内存在促凝活性亢进的依据,则应在活血化瘀的基础上进行辨证加减用药。
五、心理治疗与科普教育——循循善诱,实事求是
临床发现患者得知患了这种“类似癌症预后”的疾病时,往往会表现为两种极端的意向:一是自暴自弃,在治疗上缺乏良好的依从性;或是愿意相信有“灵丹妙药”,迷信“偏方”。应对患者的病情给予充分、通俗而贴切的解释,并给予适当而具体的活动指导。临床实践证明,科普教育基础上的心理治疗对于减轻患者的症状、树立战胜疾病的信心意义重大。但切忌为取得患者配合而盲目夸大疗效。
六、 疗效与费用——酌情兼顾,思利及人
以最低廉的花费取得最佳的疗效是卫生经济学的要求,也是大多数患者的愿望。从临床治疗角度而言,医生在面对ILD这类难治病时,要兼顾费用和疗效殊为不易!比如IPF的肺移植选择问题;若非科研需要,根据临床表现与常规检查(如胸X线片)能够作出初步诊断时,更进一步的检查是否必要;一种药物可以基本控制病情时,联合应用其有效率仅是有限的提高,应对联合用药的效果和价值进行审慎的估价等。
七、生存质量与病理改善——正视现实,轻不言弃
迄今所有的治疗手段被认为难有明确的病理改善作用。因此比将重心放在如何阻止疾病的进展和延长生存期更具现实意义的是如何提高生活质量。生存质量是随着医学模式的转变而产生的一类新的与健康相关的多变量指标。其评测方法是从宏观层次和整体水平上评价人的健康状况,这与中医学关于人体生命活动规律和健康整体观念相吻合。将生存质量的概念引入中医疗效评价领域,必将有助于对中医的疗效作出客观的、能为医学界接纳的评价标准。
生命科学造福人类不仅在于知识与技术上的突破与进步,更要与人类伦理和文化相适应的规则与心理的同步和协调。即科学与伦理需同步进展以相调适。2006年9月5日“诺贝尔奖者北京论坛”的主题是生命科学与人类健康,而生命科学的主旋律是“追求生命质量”(相对于长寿)。在肺(间质)纤维化的临床治疗方面尤其如此。
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